Nguồn tham khảo: "A Comparison of Cell-Enriched Fat Transfer to Conventional Fat Grafting after Aesthetic Procedures Using a Patient Satisfaction Survey", Annals of Plastic Surgery & Volume 70, Number 4, April 2013
GIỚI THIỆU
Ghép mỡ tự thân để thực hiện các tiến trình tạo hình mô mềm các khiếm khuyết đã bắt đầu phổ biến vào những năm 1980. Các kinh nghiệm ban đầu tập trung vào nâng các mô mềm ở vùng mặt, tuy nhiên các bác sỹ tạo hình đã nhanh chóng mỡ rộng các ứng dụng của truyền mỡ tự thân (AFT) để bao gồm tạo hình các tật dị thường bẩm sinh, di tật cho chấn thương, và cắt bỏ do ung thư. Các bác sỹ thẩm mỹ cũng đã sử dụng mỡ như một chất làm đầy để trẻ hoá các mô mềm. Các đặc tính vốn có của mỡ cụ thể là an toàn, dễ thao tác, bản chất tự thân và khả năng thay đổi kết quả bằng cách lập lại tiến trình đã làm cho mỡ trở thành vật liệu lý tưởng cho các tiến trình tạo hình. Mặc dù kết quả thẩm mỹ tuyệt với có thể đạt được ngay lập tức sau khi điều trị, tiến trình tiêm mỡ truyền thống cho thấy hiệu quả không kéo dài được lâu với tỉ lệ lên đến 70% thể tích mô được cấy ban đầu bị tái hấp thu.
Ngày nay chúng ta biết rằng mô mỡ hút ra bao gồm hai thành phần, cụ thể là lipid bao gồm các tế bào mỡ và tế bào trung mô có chứa một gian tế bào. Gần đây, các đặc tính vốn có này của phần mỡ được tiêm trước đó được đề nghị như là sự giải thích cho sự khác biệt trong sự sống sót của mô ghép cuối cùng. Vào năm 2001, sự tồn tại của các tế bào tái sinh đa dòng trong mỡ người trưởng thành được công nhận và xuất bản bởi Zuk và cộng sự. Các tế bào tái sinh này vẫn còn khả năng để trải qua sự tái sinh và sự biệt hoá tế bào. Cụ thể, các tế bào tái sinh từ mỡ (ADRCs) có tiềm năng biệt hoá thành các dạng mô có nguồn gốc trung mô, cụ thể là tế bào mỡ, tế bào sụn, tế bào tạo xương, và tế bào tạo cơ phụ thuộc vào sự ảnh hưởng của môi trường. Tiềm năng điều trị của các tế bào toàn năng đã trở thành mối quan tâm cơ bản của nhiều chuyên khoa khác nhau trong ngành y và có thể là sự giải thích cho sự sống sót thay đổi của mô ghép mỡ. So sánh mỡ toàn diện so với mỡ được hút ra ghi nhận mỡ toàn diện có chứa số lượng gấp đôi các tế bào progenitor. Các kết quả này được giải thích gấp hai lần. Thứ nhất, ADRCs chủ yếu nằm xung quanh các mạch máu lớn, đa số rời khỏi vị trí hút mỡ trong suốt quá trình hút mỡ cổ điển. Thứ hai, một vài ADRCs được phóng thích vào trong phần nổi trên mặt của phần mỡ rút ra và được loại bỏ. Các phần tìm thấy quan trọng này mang lại sự hiểu biết sâu sắc bên trong phần thu hoạch và chuẩn bị mô ghép mỡ, và hỗ trợ cho việc sử dụng phần mỡ hút ra được làm giàu với ADRC.
Các đặc điểm hứa hẹn khác của mô ghép mỡ đã được công nhận gần đây. Các đặc điểm này bao gồm sự gia tăng trong hình thành mạch máu được tạo ra bởi các yếu tố tiền hình thành mạch và sự tái sinh lớp biểu bì. Các đặc tính vốn có của mỡ được tiêm vào (như là sự trưởng thành của mỡ, các chất ngoài tế bào, và sự hiện diện của ADRC) có thể giải thích các sự khác biệt này trong đáp ứng của mô ghép mỡ. Sự xuất hiện của các hệ thống máy trên thị trường để làm giàu mỡ được tiêm với ADRC tự thân đã đưa ra một phương pháp điều trị hợp nhất các tế bào tái sinh trong lâm sàng. Tương tự như nhiều kỹ thuật mới, mỡ được làm giàu tế bào tái sinh đang nhận được cả hai sự hứa hẹn và thái độ hoài nghi. Để giải mã mức độ khoa học thật sự so với quảng cáo tiếp thị, một vài tác giả đã báo cáo các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng. Đa số các báo cáo cho thấy sự hứa hẹn, nhưng các công việc nghiên cứu vẫn cần thực hiện trước khi có sự nhất trí và có thể đi đến việc sử dụng chính xác của các tế bào. Trong thực hành của chúng tôi, chúng tôi mang lại cho bệnh nhân thực hiện truyền mỡ với lượng mỡ lấy ra được làm giàu với ADRC tự thân trước khi tiêm trở lại vào cơ thể từ năm 2009. Trong suốt hai năm qua, kinh nghiệm của chúng tôi về sử dụng phương pháp này là rất khả quan từ phía các nhà nghiên cứu và bệnh nhân. Mục đích của nghiên cứu hiện tại là để xác định và so sánh điểm hài lòng của bệnh nhân trong tất cả các bệnh nhân thực hiện ghép mỡ, sử dụng hoặc là phương pháp AFT chuẩn cổ điển hay phương pháp truyền mỡ được làm giàu tế bào (CEFT). Điều này được tiến hành sử dụng một bảng câu hỏi khảo sát sự hài lòng của bệnh nhân. Chúng tôi cũng đánh giá biểu đồ bệnh nhân về bất kỳ sự cân đối hay biến chứng tại chỗ có liên quan với ghép mỡ hay các men collagenase được sử dụng trong tiến trình làm giàu tế bào.
PHƯƠNG PHÁP
Dân số nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân giữa tháng 1/2009 và tháng 9/2011, trải qua ghép mỡ cho các mục đích thẩm mỹ được xem xét cho nghiên cứu. 84 bệnh nhân (54 CEFT và 30 AFT) trải qua các tiến trình ghép mỡ. Sử dụng hai kỹ thuật xử lý được chuẩn hoá : (1) một kỹ thuật lọc hai bản (AFT) và (2) một kỹ thuật lọc hai bản được làm giàu với ADRC (CEFT). Tại thời điểm nghiên cứu, 36 bệnh nhân có thời gian theo dõi 6 tháng và đã hoàn thành bảng câu hỏi khảo sát qua email (Hình 1). 17 bệnh nhân hoàn thành trả lời khảo sát và được sử dụng trong nghiên cứu này. Các bệnh nhân cho điểm từ 1 đến 6 cho tình trạng biến dạng, sự cân đối, hình thành sẹo, sắc tố da và sự hài lòng, với điểm 6 là mức độ hài lòng cao nhất và 1 là không hài lòng.
Thu hoạch mô mỡ
Thu hoạch mô mỡ được tiến hành trong điều kiện gây mê tổng quát khi được thực hiện kết hợp với các tiến trình thẩm mỹ khác (như là nâng mặt) hay gây tê tại chổ khi chỉ làm hút mỡ. Khoảng gấp đôi thể tích mô ghép dự định được thu hoạch, sử dụng dung dịch tumescent chuẩn, kỹ thuật hút mỡ sử dụng xy lanh. Mỡ được thu hoạch bằng tay với một Canula 3 mL và một xy lanh 60mL. Mô mỡ sau đó được chia làm hai phần (Hình 2), một phần để chiết tách ADRC và phần còn lại được rửa sạch với hệ thống lọc hai bản Pure Graft (nhà sản xuất Cytori Therapeutics, San Diego, Calif) (Hình 2).
Chuẩn bị mô ghép mỡ làm giàu tế bào
Một phần của mô mỡ hút ra được đưa vào hệ thống Celution (Cytori Therapeuctics) sử dụng một men ly giải collagenase (Celase; Cytori Therapeuctics) phóng thích phần mạch máu trung mô (nghĩa là ADRC) từ các tế bào mỡ (Hình 3). Hệ thống Celution phân huỷ các tế bào mỡ trong khi đó vẫn giữ nguyên phần tế bào trung mô (như là ADRC, tế bào màng trong, tế bào cơ trơn mạch máu, các đại thực bào ở mô và các tế bào xung quanh mạch máu) (Hình 3). Các tế bào sau đó được rửa sạch để loại bỏ phần men còn lại và được làm cô đặc trong một hệ thống tự động và khép kín trong phòng mổ. Thời gian toàn bộ cho tiến trình phân huỷ và làm giàu khoảng 1,5 giờ. Hổn dịch ADRCs (khoảng 5mL) được lấy từ hệ thống Celution bằng cách sử dụng một kim tuỷ sống 18G. Phần tế bào ADRC này sau đó được đưa vào phần mỡ thứ hai được thu hoạch từ hút mỡ và đã được rữa sử dụng hệ thống PureGraft; sự kết hợp của hai phần này được gọi là CEFT (Hình 2). Hệ thống Celution chưa được FDA chứng nhận; nghiên cứu này được chấp thuận qua Hội đồng đánh giá của Hệ thống Sharp Healthcare.
Kỹ thuật ghép mỡ (CEFT hay AFT)
Vết rạch 2mm được thực hiện ở các vị trí có thể che dấu. Để ghép mỡ vùng mặt, kim 18G được sử dụng để thực hiện các lổ thủng ở các vùng chính như là vùng thái dương, hai bên chân mày, vùng má, mí mắt trên và dưới, nếp gấp rãnh mũi má , hai bên góc miệng, rãnh ngay phía môi dưới, các vùng hàm dưới, môi, túi mỡ ở hai bên má và đường viền hàm. Tạo đường rỗng được thực hiện trước bằng một canula đầu cùn, phóng thích các mô sẹo và xác định các thể tích mô cho việc tiêm vào. Việc tiêm mỡ được thực hiện sử dụng sử dụng một canula Byron được gắn vào Celbrush (Cytori Therapeutics), dụng cụ này bao gồm một ống nối xy lanh bằng thép không rỉ kiểm soát bằng ngón tay cái được thiết kế một cách đặc biệt để mang lại sự phân tán các vi giọt của mỡ ghép (Hình 4). Celbrush cho phép các giọt nhỏ của mô ghép được tiêm vào theo cách thụt lùi. Việc tiêm mô ghép được hoàn thành sử dụng phương pháp tiêm hình cánh quạt theo các đường cong khác nhau để tối ưu hoá mô ghép mỡ đến vùng mô da nông trên bề mặt (Hình 5). Tổng lượng mô ghép mỡ được tiêm vào nằm trong khoảng 20 đến 200 mL trong vùng mặt trong một lần điều trị.
Phân tích thống kê
Kết quả quan tâm cơ bản là các điểm báo cáo của bệnh nhân về sự hài lòng, tính biến dạng, hình thành sẹo, tính cân đối và sự hình thành sắc tố da được tính từ trả lời bảng câu hỏi và được báo cáo như là một số trung bình với độ lệch chuẩn hay sai số chuẩn của số trung bình. Bệnh nhân được yêu cầu đánh giá một cách dứt khoát “có” hay “không” cho sự cải thiện về hình dạng của sẹo hay sự cải thiện sắc tố làn da. Bệnh nhân được chia thành hai nhóm dựa trên sự làm giàu tế bào trong mô ghép mỡ của họ, với yếu tố quan tâm cơ bản là một so sánh điểm báo cáo của bệnh nhân giữa nhóm AFT và nhóm CEFT.
Các yếu tố nhân khẩu học và lâm sàng được so sánh giữa các nhóm bởi test X cho các biến số tuyệt đối và Student t test cho các biến số liên tiếp. Các điểm về sự hài lòng cũng được so sánh sử dụng các phương pháp thống kê tương tự. Tất cả các giá trị P được báo cáo là 2 chữ số với giá trị <0.05 được xem là đạt ý nghĩa thống kê. Các phân tích thống kê được thực hiện sử dụng SPSS (phiên bản 12; Chicago, IL).
KẾT QUẢ
Các đặc trưng của dân số so sánh
Trong số 36 bệnh nhân được khảo sát trải qua tiêm mỡ, 17 hoàn thành bảng khảo sát về sự hài lòng nghĩa là 47% tỉ lệ đáp ứng tổng cộng (Bảng 1). Phụ nữ chiếm phần lớn trong số bệnh nhân (82%, n=14) và chỉ có 3 nam (18%). Vị trí tiêm thông thường nhất là vùng mặt (88%,n=15), với chỉ 2 bệnh nhân nhận mô ghép mỡ ở vùng ngực. Thời gian theo dõi trung bình là 10.7 tháng. Không có biến chứng được báo cáo trong toàn bộ số bệnh nhân tham gia. Bệnh nhân báo cáo điểm số về các yếu tố quan tâm khác nhau trên thang điểm 1 đến 6. Điểm đáp ứng tổng cộng rất khả quan cho tính cân đối (4.7/6), tính biến dạng (5.0/6), hình thành sẹo (5.2/6) và sự hài lòng trung bình tổng cộng (5.2/6). Đối với sắc tố da, bệnh nhân báo cáo một điểm và hoặc là “có” hay “không” có cải thiện; 7 trong 17 (41%) bệnh nhân báo cáo cải thiện (Bảng 1).
So sánh CEFT so với AFT về các đáp ứng khảo sát
Trong số 17 bệnh nhân hoàn thành bảng câu hỏi khảo sát, phần lớn trong nhóm CEFT (n=12, 71%) và chỉ có 5 (29%) là AFT (bảng 2). Vùng mặt là vị trí tiêm mỡ phổ biến nhất cho cả hai nhóm CEFT và AFT (83% và 100% theo thứ tự, P=0.45). Không có sự khác biệt giữa các nhóm về tính cân đối, hình thành sẹo, biến dạng hay sự hài lòng tổng cộng (tất cả P> 0.05). Có một sự khác biệt đạt ý nghĩa thống kê giữa các nhóm về sắc tố da (P<0.001), khi mà 7 trong 12 bệnh nhân ở nhóm CEFT báo cáo sự cải thiện và không có bệnh nhân nào trong nhóm AFT báo cáo về bất kỳ sự cải thiện nào (P<0.001) (Bảng 2). Hình 6 và 7 là hình ảnh đại diện của một bệnh nhân Trước và 12 tháng sau khi điều trị. Các bệnh nhân với tình trạng thương tổn da nghiêm trọng do đi nắng đã báo cáo các sự cải thiện rất rõ ràng.
THẢO LUẬN
Trong suốt 10 năm qua, nhiều nhà điều tra đã khám phá các hiệu quả tác dụng khác nhau trên thực nghiệm và lâm sàng về ADRC. Đa số các báo cáo cho thấy sự hứa hẹn khả quan, nhưng ý nghĩa lâm sàng chính xác của các tế bào tái sinh thì vẫn chưa rõ ràng. Tính an toàn và hiệu quả của mô ghép mỡ được làm giàu ADRC đối với nâng mô mềm được báo cáo trong thử nghiệm RESTORE-2, ở đó sự cải thiện các khiếm khuyết ở vùng ngực xuất hiện sử dụng mô ghép mỡ làm giàu ADRC, với kết quả ổn định đến tháng 12.
Nghiên cứu này cũng kết luận sự tăng thể tích ở thời điểm 6 tháng có thể được xem là vĩnh viễn, với sự cải thiện tiếp tục qua thời gian về chất lượng mô, được đo bởi sự gia tăng độ đàn hồi da và giảm sự hình thành sẹo. Bằng chứng cao hơn nữa sự dụng một mô hình chuột cho thấy mô ghép mỡ làm giàu với ADRC mag lại mật độ mao mạch cao hơn và gấp đôi so với mô mỡ không được làm giàu. Tương tự như các khám phá từ các tác giả khác, chúng tôi chứng minh các khám phá rất khả quan về mô ghép mỡ được làm giàu ADRC. Sử dụng khảo sát về sự hài lòng của bệnh nhân, chúng tôi tìm thấy đa số bệnh nhân nhận CEFT báo cáo sự cải thiện về tình trạng sắc tố da, trong khi đó không có bệnh nhân nào trong nhóm AFT ghi nhận bất kỳ sự cải thiện nào. Kết quả này, mặc dù sơ bộ, có thể nhờ vào sự hình thành mạch máu và/hay sự tái sinh lớp biểu bì da. Các nghiên cứu sau đó là cần thiết để xác định xem hiệu quả này có được bảo tồn trên mẫu bệnh nhân lớn hơn không. Nghiên cứu hiện tại, theo sự hiểu biết của chúng tôi, là lần đầu tiên báo cáo về sự cải thiện sắc tố da từ trị liệu với ADRC trên lý thuyết. Chúng tôi công nhận kích thước mẫu bệnh nhân nhỏ là một giới hạn có ý nghĩa thống kê.
Một vài kỹ thuật đã được đề nghị để đạt được hiệu quả điều trị kiên định lâu dài hơn với mô ghép mỡ truyền thống. Đa số kỹ thuật được mô tả tập trung vào các phương pháp xử lý khác nhau trước khi tiêm mỡ. Các phương pháp này bao gồm ly tâm để loại bỏ các thành phân không sống (dầu, máu, nước và lidocain), việc sử dụng mỡ toàn phần so với phẫu thuật cắt bỏ mỡ dưới da với hổ trợ hút mỡ, xử lý mỡ với các chất dinh dưỡng, các nội tiết tố đồng hoá hay sử dụng các chất tăng trưởng sinh học (như là insulin, yếu tố tăng trưởng insulin, và collagen dạng 1). Sự xem xét các y văn cho thấy sự thiếu hổ trợ đối với bất kỳ phương pháp riêng lẽ nào và mặc dù mối quan tâm nhiều về sự sống xót của mô ghép mỡ, một sự nhất trí đối với việc tạo ra các kết quả kiên định chưa được thống nhất; chưa có một phương pháp chuẩn bị mô ghép mỡ nào được sử dụng một cách rộng rãi.
Sự làm giàu mô ghép mỡ truyền thống với ADRC có thể là phương pháp mang lại kết quả ổn định và hiệu quả điều trị có thể đoán trước được. Chúng tôi tìm thấy một tỉ lệ cao về sự hài lòng của bệnh nhân trong nhóm tham gia nghiên cứu, sử dụng hoặc là AFT hay CEFT. Sự hài lòng cao này phần nào là do các tiến trình xảy ra đồng thời được thực hiện kết hợp với tiêm mỡ (như là nâng mặt) bởi vì bệnh nhân báo cáo sự hài lòng với kết quả điều trị cuối cùng. Mặc dù vậy, kết quả của chúng tôi là báo cáo đầu tiên về sự cải thiện sắc tố da sử dụng mỡ được làm giàu ADRC và không phải là kết quả của các tiến trình kết hợp bởi vì không có bệnh nhân nào trong nhóm AFT ghi nhận bất kỳ sự cải thiện nào. Cơ chế tác động về sự cải thiện sắc tố da bởi mỡ làm giàu với ADRC có thể được giải thích bởi các báo cáo trong đó cho thấy ADRCs có tác dụng chống oxi hoá và tác dụng lành vết thương trong mô da qua sự bài tiết các yếu tố phát triển và bằng cách hoạt hoá các sợi nguyên bào. Chuyên biệt hơn nữa, trong môi trường cấy, ADRCs cho thấy hiệu quả làm trắng da bằng cách ức chế sự tổng hợp melanin và ức chế sự hoạt động của men tyrosinase. Phân tích mô học sau khi tiêm dưới da ADRCs được thực hiện trên mô hình chuột đã xác nhận sự gia tăng đáng kể trong tổng hợp collagen, tăng độ dày lớp biểu bì da, mật độ collagen, và số lượng nguyên bào sợi, vì vậy phương pháp sử dụng ADRC như là một phương pháp điều trị tiềm năng trong trẻ hoá da. Sự xác nhận mục tiêu trong sự cải thiện lâm sàng sẽ cần để bao gồm một đánh giá sử dụng thiết bị đo màu, quang phổ phản xạ khuếch tán hay một dụng cụ đo lường có hiệu lực khác để ghi nhận sự tồn tại của các thay đổi này và ý nghĩa lâm sàng thật sự của chúng. Bác sỹ điều trị là người cho điểm trên 1 thang đồng nhất cũng đánh giá mỗi thay đổi của bệnh nhân. Các điểm đánh giá này cao cho mỗi phương pháp, bao gồm biến dạng, cân đối, sẹo, sắc tố và sự hài lòng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm hay giữa các đáp ứng của bệnh nhân và không được bao gồm trong báo cáo này bởi vì họ thêm một ít thông tin bổ sung vào ghi nhận bởi điểm báo cáo của bệnh nhân. Ghi chú, chúng tôi quan sát hiệu quả vượt trội nhất trong sự cải thiện da trên các bệnh nhân bị thương tổn da nghiêm trọng do đi nắng; điều này có thể đại diện cho một dân số bệnh nhân có lợi ích từ phương pháp điều trị này. Nghiên cứu của chúng tôi bị giới hạn bởi kích thước mẫu, thiếu sự ngẫu nhiên, và sử dụng các tiến trình đi kèm theo vào thời điểm ghép mỡ. Mặc dù có các vấn đề này, chúng tôi cảm thấy kết quả của nghiên cứu là không mong đợi và xứng đáng để thực hiện các nghiên cứu sâu hơn nữa.
